Zapytaj podologa o: stopę cukrzycową

Stopa cukrzycowa to poważne powikłanie cukrzycy. Ze schorzeniem tym podolog spotyka się w swojej codziennej pracy. Ważne jest nie tylko wdrożenie odpowiedniej terapii, która pomoże złagodzić objawy i zatrzymać proces chorobowy. Niezwykle ważna jest edukacja pacjenta i przygotowanie go do samoopieki. O tym, jaka jest rola podologa w leczeniu stopy cukrzycowej, opowiada mgr Agnieszka Nowaczyk-Panasiuk z Instytutu Podologii w Poznaniu.

Co to jest stopa cukrzycowa?

Stopa cukrzycowa to zespół różnego rodzaju nieprawidłowości w obrębie stopy, które są bezpośrednio związane z cukrzycą – głównie wieloletnią i nieodpowiednio leczoną. Na skutek podwyższonego poziomu glukozy dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów. Pociąga to za sobą szereg innych konsekwencji:

• niedokrwienie tkanek,
• nasilenie miażdżycy,
• powstawanie szkodliwych zakrzepów,
• zaburzenie czynności stóp,
• zaburzenie czucia,
• nieprawidłowe obciążenie stopy.

Stopa cukrzycowa może manifestować się pod trzema postaciami klinicznymi. Są to: owrzodzenie, zakażenie i destrukcja tkanek. Ze względu na rodzaj patologii wyróżnia się stopę cukrzycową niedokrwienną, neuropatyczną oraz neuropatyczno-niedokrwienną.

Stopa cukrzycowa – podział

Przyjmuje się podział na zespół stopy cukrzycowej o charakterze neuropatycznym, naczyniowym i mieszanym. 62% ZSC można sklasyfikować jako typ neuropatyczny. Najmniejszy odsetek – 13% – to ZSC o typie naczyniowym. Jest on obciążony największą częstotliwością amputacji. U 25% pacjentów z cukrzycą pojawia się typ mieszany ZSC, który łączy charakterystyczne cechy dla neuropatii i niedokrwienia.

Neuropatyczna stopa cukrzycowa

Neuropatyczna stopa cukrzycowa charakteryzuje się zaburzeniami czucia, temperatury i wibracji. Upośledzenie unerwienia powoduje zwiększenie przepływu krwi przez stopę. Co to oznacza? Krew omija obwodowe naczynia i przepływa przez otwierające się połączenie tętniczo-żylne. Powoduje to niedokrwienie tkanek. U chorych ze zmianami neuropatycznymi ciśnienie skurczowe mierzone nad kostką jest wyższe w stosunku do chorych na cukrzycę bez objawów neuropatii. Parametr ten w połączeniu ze zmianami składu krwi oraz zwiększeniem jej lepkości prowadzi do zmian w ścianach włośniczek i tętniczek stopy. Warto pamiętać, że utrata czucia w stopach sprzyja urazom.

Neuropatia obwodowa jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia owrzodzenia. Charakterystyczną zmianą dla typu neuropatycznego ZSC jest owrzodzenie otoczone złogiem hiperkeratozy w postaci modzela. Jego powstanie może być również czynnikiem inicjującym powstanie rany. Neuropatia przyczynia się do zmian w budowie stopy. I tak np. zgięcie podeszwowe paliczków powoduje, że palce przyjmują wygląd młotkowaty. Podczas noszenia obuwia dochodzi wtedy do otarć.

Postęp w leczeniu zależy przede wszystkim od zastosowania odpowiedniego odciążenia i systematycznego usuwania modzela otaczającego owrzodzenie. W zależności od lokalizacji i rozległości owrzodzenia stosuje się różne metody odciążenia.

Niedokrwienna stopa cukrzycowa

Niedokrwienna stopa cukrzycowa charakteryzuje się dolegliwościami bólowymi kończyn dolnych. W wyniku zaburzeń krążenia tętno na kończynach dolnych jest słabe lub niewyczuwalne. Pojawiają się również zaburzenia ucieplenia (kończyna jest zazwyczaj chłodna i sinoblada). Skóra staje się cienka, sucha, lśniąca; pojawiają się też pęknięcia, szczególnie w okolicy pięt, dochodzi do utraty włosów na nodze. W wypadku niedokrwienia całej kończyny zanikowi ulegają również mięśnie. Niedokrwienie zwiększa podatność na urazy i wtórną infekcję. W konsekwencji powstaje zgorzel sucha lub mokra.

Zespół stopy cukrzycowej – typ mieszany

Typ mieszany łączy cechy neuropatii i niedokrwienia. Jest trudny w diagnozowaniu. Jednym z elementów leczenia jest odciążenie stopy powikłanej neuropatią cukrzycową i profilaktyka owrzodzeń.

Na pewnym etapie leczenia najbardziej sprawdzają się indywidualne wkładki ortopedyczne (wykonane na podstawie badania pedobarograficznego), bo nie ograniczają aktywności pacjentów. Ze względu na zaburzenia czucia niezbędna jest edukacja pacjenta w zakresie stopniowego włączania zaopatrzenia ortopedycznego i obserwacja ewentualnych zmian na stopie. W przypadku owrzodzenia na stopie konieczne jest leczenie w wielodyscyplinarnej poradni stopy cukrzycowej.

Przy braku owrzodzenia pacjenci nie są pod opieką poradni stopy cukrzycowej i często trafiają do gabinetów podologicznych. Prowadzenie pielęgnacji ich stóp polega nie tylko na usuwaniu hiperkeratozy na podeszwach, ale również prowadzeniu edukacji w zakresie metod, stosowanych w domu. Podolog powinien w profesjonalny sposób zalecić i nadzorować zaopatrzenie ortopedyczne.

Jak wygląda stopa cukrzycowa?

Stopa cukrzycowa ma postać owrzodzeń lub ran, które są zlokalizowane na części podeszwowej stopy (a niekiedy także na części grzbietowej). Zmiany najczęściej obserwuje się na palcach, pięcie lub pod główkami kości śródstopia. Obecne są także deformacje stóp, opuchlizna, pęknięcia skóry, wrzody, zaniki mięśni, martwica i zasinienie skóry.

Objawy stopy cukrzycowej:

• stan zapalny skóry i tkanek podskórnych,
• osłabienie kończyny dolnej,
• zaburzenia chodu,
• osłabienie czucia w stopie (zwłaszcza bólu),
• uczucie mrowienia i palenia w stopie,
• trudno gojące się rany,
• zwiększona podatność na infekcje.

Na stopie mogą tworzyć się odciski i modzele, które następnie ulegają owrzodzeniu. Nawet najmniejsze skaleczenie może doprowadzić do tzw. rany chronicznej. W takim przypadku brak specjalistycznej pielęgnacji kończyn dolnych może mieć bardzo poważne i nieodwracalne skutki. Jednym z nich jest amputacja kończyny.

Przyczyny powstawania stopy cukrzycowej

Przyczyny stopy cukrzycowej upatruje się przede wszystkim w nieleczonej lub nieprawidłowo leczonej cukrzycy. Stale podwyższony poziom glukozy we krwi powoduje uszkodzenie nerwów  (neuropatia lub polineuropatia) oraz naczyń krwionośnych (angiopatia). W efekcie tkanki są nieodżywione i niedotlenione, co z kolei jest przyczyną powstawania martwicy. Ponadto osoba chora nie czuje bólu i temperatury, dlatego nie jest w stanie odnotować żadnego skaleczenia lub oparzenia. Rany nie goją się i często ulegają zakażeniu.

Jak wygląda leczenie stopy cukrzycowej?

Leczenie stopy cukrzycowej powinno rozpocząć się od razu po pojawieniu się pierwszych objawów. Pozwala to na zatrzymanie procesu chorobowego i uniknięcie groźnych powikłań. 

Leczenie stopy cukrzycowej powinno być kompleksowe. W terapii wymagana jest współpraca specjalistów z różnych dziedzin. Jej skuteczność zależy również od stosowania się pacjenta do zaleceń. Plan leczenia jest dopasowany indywidualnie do każdej osoby. 

Najważniejsze w leczeniu stopy cukrzycowej jest wyrównanie cukrzycy. Poziom glukozy musi być prawidłowy, aby nie postępowało uszkodzenie naczyń i nerwów. Pacjent powinien stosować dietę, być aktywnym fizycznie (w miarę możliwości organizmu) oraz zrezygnować z używek.

W leczeniu stopy cukrzycowej stosuje się:

• farmakoterapię,
• specjalistyczne opatrunki,
• odciążenie kończyny (np. poprzez kule ortopedyczne),
• chirurgiczne opracowanie owrzodzeń i ran,
• zabiegi wewnątrznaczyniowe.

Niezwykle ważna jest edukacja pacjenta (oraz jego rodziny) i przygotowanie go do samoopieki.

Stopa cukrzycowa – terapia podologiczna

Terapia podologiczna wspiera leczenie stopy cukrzycowej. Podolog może zastosować zabiegi, które łagodzą objawy chorobowe, a także zapobiegają ich wystąpieniu. Duże znaczenie ma odpowiednia pielęgnacja stóp, która obejmuje nie tylko prawidłowe skracanie płytki paznokciowej, ale też usuwanie zmian skórnych (m.in. hiperkeratoz). Pacjenci często nie są w stanie samodzielnie zadbać o stopy. Nieumiejętne posługiwanie się przyrządami do pielęgnacji może skutkować powstawaniem ran, które przy stopie cukrzycowej są bardzo niebezpieczne.

Rola podologa w leczeniu stopy cukrzycowej nie sprowadza się wyłącznie do pielęgnacji. W naszym Instytucie Podologii w Poznaniu dysponujemy laserami EVRL i XLR8, które wspierają łagodzenie dolegliwości bólowych i gojenie się ran.

W terapii stopy cukrzycowej pomocne są także indywidualne wkładki ortopedyczne. Ich wykonanie jest poprzedzone komputerowym badaniem stóp. Dzięki temu ich parametry są dopasowane do potrzeb konkretnego pacjenta, a także rodzaju obuwia. Wkładki poprawiają biomechanikę chodu, przywracają prawidłowe ułożenie stopy, zapewniają odpowiednią stabilizację i amortyzację, a także wpływają na ogólny komfort pacjenta.

Profilaktyka stopy cukrzycowej

Zalecenia podologiczne przy stopie cukrzycowej przedstawiają się następująco:

1. Codzienne mycie stóp łagodnymi środkami myjącymi o pH odpowiednim dla skóry. Temperatura wody nie powinna przekraczać 37℃. Kąpiel powinna być krótka – stopy należy moczyć przez około 3 minuty, aby nie doszło do nadmiernego zmiękczenia naskórka.
2. Po umyciu stopy należy dokładnie osuszyć – zwłaszcza między palcami. Zabronione jest pocieranie skóry ręcznikiem, ponieważ może dojść do jej uszkodzenia.
3. Po kąpieli skórę stóp trzeba nawilżyć. Zalecane jest stosowanie preparatów z mocznikiem. W ich składzie powinny być obecne również naturalne składniki.
4. Nie należy samodzielnie usuwać zmian na stopach. Lepiej zgłosić się do podologa. Wówczas nie ma ryzyka powstania ran i zakażeń.
5. Zabronione jest stosowanie skarpet złuszczających. Martwy naskórek może zostać usunięty przez podologa w trakcie pedicure podologicznego. 
6. Należy regularnie oglądać swoje stopy. Z powodu osłabienia czucia pacjent może nie zdawać sobie sprawy z obecności ran, odcisków i innych nieprawidłowości.
7. Zalecane jest noszenie dobrze dopasowanego obuwia. Nie może być ono ciasne i mieć zwężanych nosków. Powinno być wykonane z naturalnych materiałów. To samo dotyczy skarpetek.
8. Osoby chore na cukrzycę powinny unikać chodzenia na boso z powodu dużego ryzyka skaleczenia. Unikać należy też ogrzewania stóp przy grzejniku lub kominku, ponieważ może dojść do oparzenia.
   

Agnieszka Nowaczyk-Panasiuk
pionierka podologii w Polsce i założycielka Instytutu Podologii. Od prawie 30 lat prowadzi Instytut Podologii w Poznaniu, gdzie wiedza i doświadczenie spotykają się z empatią i troską o zdrowie pacjenta. Jej celem od początku było stworzenie miejsca, w którym każdy znajdzie profesjonalną pomoc, zrozumienie i poczucie bezpieczeństwa.

____________

Źródła: B. Mrozikiewicz-Rakowska i in., Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 1, “Leczenie Ran” 2021, nr 18, s. 71-114.