Stopa cukrzycowa

Neuropatyczna stopa cukrzycowa charakteryzuje się zaburzeniami czucia bólu, temperatury oraz wibracji, wynikającymi z uszkodzenia nerwów obwodowych. Upośledzenie unerwienia prowadzi do nieprawidłowej regulacji przepływu krwi w obrębie stopy. Dochodzi do otwierania połączeń tętniczo-żylnych, przez co krew omija drobne naczynia włosowate odpowiedzialne za odżywienie tkanek. W konsekwencji, mimo pozornie prawidłowego lub nawet podwyższonego przepływu, dochodzi do miejscowego niedokrwienia i niedotlenienia skóry oraz tkanek głębiej położonych.

U pacjentów z neuropatią często obserwuje się wyższe wartości ciśnienia skurczowego mierzonego nad kostką w porównaniu do chorych na cukrzycę bez cech neuropatii. W połączeniu ze zwiększoną lepkością krwi oraz zmianami w jej składzie prowadzi to do uszkodzenia ścian drobnych naczyń, co dodatkowo pogarsza mikrokrążenie. Istotnym problemem jest również utrata czucia ochronnego, przez co pacjent nie odczuwa bólu, ucisku ani drobnych urazów, które mogą pozostawać niezauważone przez długi czas.

Neuropatia obwodowa stanowi jeden z głównych czynników ryzyka powstawania owrzodzeń stopy cukrzycowej. Charakterystycznym obrazem klinicznym jest owrzodzenie otoczone warstwą hiperkeratozy w postaci modzela, który zwiększa miejscowy nacisk i może inicjować powstanie rany. Zaburzenia unerwienia prowadzą również do zmian w biomechanice i budowie stopy – dochodzi m.in. do zgięcia podeszwowego paliczków i deformacji palców typu młotkowatego. W takich warunkach nawet prawidłowe obuwie może powodować przewlekłe otarcia i mikrourazy, sprzyjające rozwojowi zmian owrzodzeniowych.

Niedokrwienna stopa cukrzycowa jest konsekwencją zaburzeń krążenia w obrębie kończyn dolnych. Dominującym objawem są dolegliwości bólowe, które mogą nasilać się podczas chodzenia, a w zaawansowanych stadiach występować także w spoczynku. Na skutek zwężenia lub zamknięcia naczyń tętniczych dochodzi do znacznego ograniczenia przepływu krwi, co powoduje osłabienie lub całkowity brak wyczuwalnego tętna na stopach.

Charakterystyczne są również zaburzenia ucieplenia – kończyna jest chłodna w dotyku, często sinawa lub blada. Skóra staje się cienka, sucha i lśniąca, traci swoją elastyczność, a w okolicy pięt i brzegów stopy pojawiają się pęknięcia. Typowym objawem przewlekłego niedokrwienia jest także utrata owłosienia na podudziu i stopie. W przypadku długotrwałego, zaawansowanego niedokrwienia może dochodzić do zaniku mięśni kończyny dolnej.

Niedostateczne ukrwienie tkanek znacząco obniża ich zdolność do regeneracji i zwiększa podatność na urazy oraz wtórne zakażenia. Nawet niewielkie uszkodzenia skóry mogą prowadzić do powstania trudno gojących się ran. W skrajnych przypadkach konsekwencją przewlekłego niedokrwienia jest rozwój zgorzeli suchej lub mokrej, która stanowi bezpośrednie zagrożenie dla kończyny, a niekiedy także dla życia pacjenta.

Stopa cukrzycowa o typie mieszanym łączy cechy neuropatii oraz niedokrwienia. U pacjentów współistnieją zaburzenia czucia bólu i temperatury z upośledzonym ukrwieniem tkanek. Jest to najbardziej wymagająca postać zespołu stopy cukrzycowej, ponieważ ryzyko powikłań jest znacznie większe niż w przypadku postaci czysto neuropatycznej.

U chorych mogą występować zarówno bezbolesne owrzodzenia typowe dla neuropatii, jak i silne dolegliwości bólowe wynikające z niedokrwienia. Rany goją się wolno, są podatne na zakażenia, a odpowiedź na leczenie bywa ograniczona. Typ mieszany wymaga szczególnie ścisłej współpracy interdyscyplinarnej oraz regularnej kontroli podologicznej.

Przyczyny stopy cukrzycowej upatruje się przede wszystkim w nieleczonej lub nieprawidłowo leczonej cukrzycy. Stale podwyższony poziom glukozy we krwi powoduje uszkodzenie nerwów  (neuropatia lub polineuropatia) oraz naczyń krwionośnych (angiopatia). W efekcie tkanki są nieodżywione i niedotlenione.

Leczenie stopy cukrzycowej powinno rozpocząć się od razu po pojawieniu się pierwszych objawów. Pozwala to na zatrzymanie procesu chorobowego i uniknięcie groźnych powikłań. Postępowanie powinno być kompleksowe. W terapii wymagana jest współpraca specjalistów z różnych dziedzin. Jej skuteczność zależy również od stosowania się pacjenta do zaleceń. Plan leczenia jest dopasowany indywidualnie do każdej osoby. 

Najważniejsze w leczeniu stopy cukrzycowej jest wyrównanie cukrzycy. Poziom glukozy musi być prawidłowy, aby nie postępowało uszkodzenie naczyń i nerwów. Pacjent powinien stosować dietę, być aktywnym fizycznie (w miarę możliwości organizmu) oraz zrezygnować z używek.

W leczeniu stopy cukrzycowej stosuje się m.in.:

• farmakoterapię,
• specjalistyczne opatrunki,
• odciążenie kończyny (np. poprzez kule ortopedyczne),
• chirurgiczne opracowanie owrzodzeń i ran,
• zabiegi wewnątrznaczyniowe.

Niezwykle ważna jest edukacja pacjenta (oraz jego rodziny) i przygotowanie go do samoopieki.

Terapia podologiczna wspiera leczenie stopy cukrzycowej. Podolog może zastosować zabiegi, które łagodzą objawy chorobowe, a także zapobiegają ich wystąpieniu. Duże znaczenie ma odpowiednia pielęgnacja stóp, która obejmuje nie tylko prawidłowe skracanie płytki paznokciowej, ale też usuwanie zmian skórnych (m.in. hiperkeratoz). Pacjenci często nie są w stanie samodzielnie zadbać o stopy. Nieumiejętne posługiwanie się przyrządami do pielęgnacji może skutkować powstawaniem ran, które przy stopie cukrzycowej są bardzo niebezpieczne.

Rola podologa w leczeniu stopy cukrzycowej nie sprowadza się wyłącznie do pielęgnacji. W naszym Instytucie Podologii w Poznaniu dysponujemy laserami EVRL i XLR8, które wspierają łagodzenie dolegliwości bólowych i gojenie się ran.

W terapii stopy cukrzycowej pomocne są także indywidualne wkładki ortopedyczne. Ich wykonanie jest poprzedzone komputerowym badaniem stóp. Dzięki temu ich parametry są dopasowane do potrzeb konkretnego pacjenta, a także rodzaju obuwia. Wkładki poprawiają biomechanikę chodu, przywracają prawidłowe ułożenie stopy, zapewniają odpowiednią stabilizację i amortyzację, a także wpływają na ogólny komfort pacjenta.

Brak leczenia stopy cukrzycowej prowadzi do stopniowego pogłębiania się zmian chorobowych. Nieleczone owrzodzenia ulegają zakażeniom, które mogą szerzyć się na tkanki głębokie, w tym kości. W konsekwencji dochodzi do rozwoju zapalenia kości, zgorzeli oraz sepsy. Stopa cukrzycowa jest jedną z najczęstszych przyczyn amputacji kończyn dolnych u pacjentów z cukrzycą.